| How to Divine Fluid in the Abdomen. 要 旨 効率的かつ侵襲を考慮した診断計画を立てる上で,詳 細な病歴の聴取とともに,正 しい理学 的所見の採取は不可欠である.ま た初診時理学的所見の正確な診療録への記載は,疾 患の推移 肝臓は辺縁鈍で凹凸不整です。肝硬変の所見です。 肝臓及び脾臓の周囲には腹水貯留を認めています。 さらに骨盤部では、大量の腹水貯留を認めていることがわかります。 肝硬変に伴う腹水貯留と診断されました。 症例 80歳代男性 三尖弁閉鎖不全. 腹水の原因・鑑別診断 p6 4. 腹水について p4 2. 身体診察法. Does This Patient Have Ascites? 1992 May 20;267(19):2645-8. doi: 10.1001/jama.267.19.2645. 症例 p10 6. 腹水穿刺の実際 p8 5. 金子 榮藏. まとめ p12 腹水診療マニュアル ─基本から応用まで 執筆：石井孝政（獨協医科大学埼玉医療センター総合診療科学内准教授） Introduction p1 1. 腹水の身体所見. 悪性腹水の存在診断は，一般に病歴（腹囲増加，腹部膨満感，早期満腹感など） と身体所見（濁音界の移動・波動など）によって可能であるが，1,000～1,500 mL程 度腹水貯留がなければ，身体所見での検出は困難である。一方，腹部超音波やCT 1.診 察法の意義と有用性のup to date 4.消 化器系. 身体所見 JAMA . 自覚症状・身体所見について p4 3. ブログを報告する, 2-4.【慢性腎不全】腎代替療法【血液透析 腹膜透析 腎移植】のメリット・デメリット. 肝臓、腎臓、脾臓、小腸、大腸、腹膜、腹腔、腹部大動脈‥と観るところがいっぱいの部位になります。, それだけにフィジカルアセスメントの実践は簡単ではありませんが、経験を積んで自然にできるようになる頃には、かなりの観察力が身に付いていることでしょう！, はじめは苦痛を与えないことに配慮しながらじっくりと観察することを心がけましょう！フィジカルアセスメントの達人を目指して頑張っていきましょうね〜(≧∇≦)b, •打診や触診により、腸蠕動を亢進する可能性があるため、視診→ 聴診→打診→触診の順で行う。, •疼痛を増強させ、その後のアセスメントが行えなくなるのを防ぐため、疼痛のある部位のアセスメントは最後に行う。, •排便習慣（回数、便秘、下痢、便の色、におい、排便時痛の有無 、排便時の出血の有無、下剤・浣腸の使用の有無）, 1.発疹や皮膚病変などの皮膚の異常や、静脈の怒張の有無を観察する。[正常所見]・表面は一色で、なだらかで、平坦である。正常でも、細かい静脈 や白色の線条痕、治癒した外科的瘢痕が見られることもある。[異常所見]・黄疸->肝炎の疑い・皮膚の光沢や緊張->腹水貯留の疑い・皮下静脈の怒張・隆起->下大静脈瘤、肝硬変の疑い・皮膚の変色、暗紫色の線条->クッシング症候群の疑い, 2.腹部の外形、輪郭を上と横から観察する。[正常所見]・左右対称であり、輪郭は体格によっても個人差があるが、通常、 平坦か円形である。[異常所見]・腫瘤・不自然な凹凸・陥没・左右非対称・舟状腹（腹部の陥没）->栄養不良・腹部の異常な膨隆->腹水の貯留や腫瘤の存在の疑い, 3.腹部表面の動きを観察する。[正常所見]・痩せた人では、腸の蠕動や腹部大動脈の拍動が観察される。・呼吸性運動は、特に男性の腹部で見られる。[異常所見]・顕著な腹部大動脈の拍動->腹部大動脈瘤や脈圧の拡大（高血圧、大動脈弁閉鎖不全、甲状 腺中毒）の疑い・膨満した腹部に伴う顕著な胃腸の蠕動->腸管閉塞の疑い, 4.臍の位置、色調、形状を観察する。[正常所見]・正中に位置し、変色、炎症やヘルニアの徴候がなく、陥没してい る。[異常所見]・位置の偏位・突出・発赤・浸出物などの炎症所見・外側に反転した臍->腹水や腫瘤の疑い・臍の広がり、外側への反転->臍部ヘルニアの疑い, 通常、腸蠕動音は回盲弁の領域で聴取されるため、右下腹部の回盲弁領域が聴取しやすい。, 腸蠕動の有無を確認するためであれば、どこか1か所のみ聴取すればよい。 腸蠕動音が完全に欠如していると判断するためには、同一箇所で5 分間聴取しなくてはいけない。[正常所見]・「ゴボゴボ、グルグル」という音が5～30回/分腹部のどこで も不規則に発生する。回数を数える必要はなく、腸蠕動音が正常か 、減少しているか、亢進しているかを判断する。[異常所見]・腸蠕動音の亢進（大きく、高調性の音が頻回の場合）->早期の機械的な腸の閉塞、胃腸炎、下痢、緩下剤の使用、沈静化したイレウス・腸蠕動音の減弱・欠如->腹部外科手術後や腹膜炎、麻痺性イレウス->5分間に1回も聴こえなかった場合にのみ「欠如」と判断する。, 2.血管音を聴取する。聴診器のベル側を軽くあて、腹部の主な動脈上（ほぼ正中線上）で血管雑音の有無を確認する。[正常所見]・腸蠕動音や心音が響いてくるのみで、血管音は聴取されない。[異常所見]・血管雑音の聴取->動脈瘤や血管の狭窄の疑い・肝臓・脾臓上のコマ音（静脈性のブンブンという音）の聴取->門脈圧亢進の疑い, 1.全体の打診では、系統的に、もれなく、腹腔内の臓器をイメー ジしながら打診する。疼痛のある部位があれば、最後に打診する。, リダイレクトの警告[正常所見]・仰臥位では腸内の空気は上部に集まるため、腹部の大部分（腸管上）は鼓音が聴かれる。・肝臓、脾臓などの臓器上や、便塊の貯留部位、尿が充満した膀胱上では濁音が聴かれる。[異常所見]①鼓音であるはずの部位で濁音となる。->腫瘤の存在や腹水貯留の疑い②腫大した臓器上での濁音->腫瘤の存在や腹水貯留の疑い③鼓音の亢進->ガスによる拡張の疑い, a.右鎖骨中線上で乳頭付近から下方に向かって打診し、肺の共鳴音から濁音に変化した点を肝臓の上縁として印をつける。, b.右鎖骨中線上を臍付近から上方に向かって打診し、鼓音から 濁音に変化した点を肝臓の下縁として印をつける。, c.2つの印の距離を測定し、肝径とする。[正常所見]・成人の正常な肝径は6～12cmで、男性の平均は10.5cm 、女性の平均は7cmである。[異常所見]・肝径の増大->肝腫大の疑い・肝の下縁が不明瞭->腸内のガス貯留による拡張の疑い・肝の下縁が高い位置にある。->腹水や妊娠の場合, 4.脾臓濁音を確認する。左腋窩中線からやや後方寄りの第9～11肋間隙へと濁音の打診を行いながら、脾臓の位置を見つける。[正常所見]・脾臓濁音の範囲は通常、成人で7cm以内である。[異常所見]・腋窩中線より前方での濁音->単核細胞症、外傷や感染などによる脾臓の腫大の疑い, 1.対象者がリラックスして、腹壁の緊張が解けるようにする。4 つの領域を系統的に、腹腔内の臓器をイメージしながら触診する。, 2.浅い触診（指を約1～2cmほど腹壁に沈める）から行う。[正常所見]・圧痛や腫瘤はなく、腹部はやわらかく弛緩し、筋性防御はない。[異常所見]・圧痛、疼痛や表在性の腫瘤・筋性防御->腹腔内の炎症（腹膜炎）の疑い, 、腹壁を押し下げ痛みが出現するときに起こる腹筋 の緊張のことである。腹腔内の炎症時（腹膜炎時） に見られる症状の一つである。, 3.続いて深い触診（指を約4～5cmほど腹壁に沈める）を行う 。[正常所見]・正常でも、剣状突起や盲腸、S状結腸で軽度の圧痛を感じること があるが、腫瘤や筋性防御はない。[異常所見]・圧痛・激痛・腫瘤・筋性防御->腹腔内の炎症（腹膜炎）の疑い, 4.反動痛（反跳性圧痛）の有無を観察する。示指・中指・環指の 指先で垂直に腹壁を押し、その後素早く離す。[正常所見]・正常では、反動痛（ブルンベルグ徴候）はない。[異常所見]・反動痛（反跳性圧痛）がある（ブルンベルグ徴候）。->腹腔内の炎症（腹膜炎）の疑い, a.左手を対象者の右背部（第11～12肋骨の高さ）にあて、腹部内容物を支持するために腹側へ軽く持ち上げる。, e.吸気時に横隔膜は肝臓を下方へ押し下げるため、肝臓の辺縁が指に触れることがある。, [正常所見]・しっかりとした、一定の隆線であり、圧痛や腫瘤はない。正常時は何も触れないことが多い。[異常所見]・肝臓の辺縁が不整・腫瘤や圧痛がある。・右肋骨下縁より1～2cm以上下方で触診できる。->肝臓の腫大（何cm下方で触れるのかを記録する）, b.右手は肋骨弓の下方に位置するように左腹部に斜めに置き、 指先は左腋窩の方向に向ける。, d.右手に圧を加え、肋骨弓の下まで下げる。[正常所見]・何も触れない。[異常所見]・脾臓が触知される。->脾臓の腫大の疑い ※通常の3倍程度腫大している場合に、脾臓が触知できる。単核細胞症や外傷で脾臓は腫大する。腫大している脾臓を触れた場合は、 触診を中止し医師に報告する。腫大した脾臓は脆弱で過度な触診で破裂する可能性がある。左肋骨弓から何cm下方で触れるのかを記 録する。, e.呼気時に腎臓の下縁を挟み込むように右手で触れる。[正常所見]・左腎臓は右腎臓よりも1cm上方に位置しているため、触知できない。また、右腎臓は痩せ型の女性で触れることがあるが、 通常何も触れない。[異常所見]・腎臓が触知される。->腎臓の腫大の疑い・圧痛や腫瘤がある。, 2.実施者は左手を対象者の脊柱角に置き、右手の尺骨側で叩打する。[正常所見]・振動は感じるが疼痛は感じない。[異常所見]・鋭い疼痛->腎臓や副腎領域の炎症の疑い, 2.実施者の左手を右側腹部に添え、右手で左腹部をたたく。[正常所見]・腹部が膨満していても、ガスや脂肪組織であれば、波動は感じない。[異常所見]・波動が感じられる。->かなりの量の腹水が貯留していると考えられる。心不全、門脈 圧亢進、肝硬変、肝炎、膵炎やがんの場合に、腹水が発生する。, 症状がある箇所の訴えがあれば、容易に観察することができますが、症状がなく、自分の手と目と耳での観察に判断が委ねられると、フィジカルアセスメントはとたんに難しくなっていきます。, そんな中で、少しでも患者さまの苦痛を減らし、健康と癒しだけを与えることができれば、最高だと思います, 某RPGのように、副作用のない回復魔法で患者さまを癒してあげられるような看護師を割と本気で目指しています。, aiko-and-sibajyunさんは、はてなブログを使っています。あなたもはてなブログをはじめてみませんか？, Powered by Hatena Blog The Rational Clinical Examination. 収縮性心膜炎の身体所見 症状 頻度（%） JVP上昇 93% 末梢性浮腫 76% 肝腫大 53% 心膜ノック音or S 3音 47% 腹水 37% 胸水 35% Kussmaul徴候 21% 奇脈 19% 心膜摩擦音 … 症状・所見 肝硬変になった肝臓の顕微鏡写真。 ... 3.5 超 : 3.5-2.8: 2.8 未満 ... 門脈圧亢進症により食道、胃、直腸静脈瘤からの消化管出血や門脈圧亢進性胃症腹水 、急性腎障害などの症状が現れる 。 詳細は「門脈圧亢進症」を参照. 肝臓は辺縁鈍で凹凸不整です。肝硬変の所見です。 肝臓及び脾臓の周囲には腹水貯留を認めています。 さらに骨盤部では、大量の腹水貯留を認めていることがわかります。 肝硬変に伴う腹水貯留と診断されました。 症例 80歳代男性 三尖弁閉鎖不全. •仰臥位をとり、膝を屈曲させ、両手は身体の横に置きリラックスしてもらう。 •打診や触診により、腸蠕動を亢進する可能性があるため、視診→ 聴診→打診→触診の順で行う。 •疼痛を増強させ、その後のアセスメントが行えなくなるのを防ぐため、疼痛のある部位のアセスメントは最後に
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